Adesione vaccinazione anti COVID-19 per Medici e Odontoiatri libero professionisti

Adesione alla vaccinazione COVID-19 per Medici e Odontoiatri libero professionisti

Compilando il presente modulo autorizzo l’OMCeO di Campobasso a trasmettere, alla Regione Molise, i dati forniti al fine di consentire la presa in carico dei colleghi che hanno dato volontariamente la loro adesione alla vaccinazione. I dati raccolti attraverso il Form saranno trattati dall’Ordine di Campobasso esclusivamente per le finalità connesse all’iniziativa.

 

N.B. La presa in carico e la vaccinazione avverranno con modalità e tempi che saranno comunicati agli interessati direttamente dalla Regione Molise e/o dalla ASReM.

Io sottoscritto/a

- Dichiaro la disponibilità a vaccinarmi contro il COVID-19

- Dichiaro che non rientro nelle categorie già inserite nel programma vaccinale Nazionale e Regionale.(Dipendenti pubblici e privati accreditati, MMG, Continuità Assistenziale, PLS, 118, Medicina dei Servizi, Medicina Penitenziaria, Specialisti Ambulatoriali).

INFORMATIVA PRIVACY
Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, si informa che i dati personali acquisiti verranno trattati nel rispetto degli obblighi di correttezza, liceità, riservatezza e tutela dei diritti per i fini istituzionali dell’OMCeO Campobasso e secondo le finalità previste. Per maggiori dettagli consultare: www.ordinedeimedici.cb.it/privacy-policy
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